Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов г. Кочин в г Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита Acute Pancreatitis Classification Working Group в г.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту

Enter the password to open this PDF file:. Санкт-Петербург, 30 октября г. Это новый шаг в организации медицинской деятель-ности, потому что позволяет врачу использовать только достоверно проверен-ные, научно доказанные методы, средства и технологии. Такие доказательства базируются на многоцентровых исследованиях, про-веденных по нормам надлежащей клинической практики GCP , метаанализах литературных данных. Поэтому те положения клинических рекомендаций, кото-рые имеют высокий уровень доказательности требуют неукоснительного ис-полнения.

Они позволяют оптимизировать последовательность действий медицин-ского персонала на всех этапах медицинской помощи, а также принятие реше-ний в выборе методов диагностики, места и характера лечения, назначения ле-карственных средств исходя из научно обоснованных доказательств их эффек-тивности и безопасности для больных.

В этом отношении клинические рекомен-дации можно рассматривать как пошаговую инструкцию, выполнение которой должно обеспечивать наиболее высокое качество лечебной помощи, независимо от того, где и кем она оказывается. Практикующему врачу клинические рекомендации помогают не только делать выбор в пользу наиболее эффективных методов или способов лечения, но и обратить внимание на методы с недоказанной эффективностью, а также опас-ные или просто бесполезные методы или средства.

Клинические рекомендации — постоянно обновляемый документ и нужда-ются в регулярном пересмотре, дополнениях, связанных с появлением новых знаний, доказательств, технологий и средств. Поэтому они должны быть обяза-тельным элементом учебных программ и непрерывного медицинского образова-ния. Определение и классификация Острый панкреатит — это первоначально асептическое воспаление под-желудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов — г. Кочин в г Международная Ассоциация Панкреато-логов, International Association of Pancreatology и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита Acute Pancreatitis Classifi-cation Working Group в г. Острый панкреатит средней степени. Этиологические формы острого панкреатита 1. Острый билиарный панкреатит возникает из-за желчного рефлюкса в пан-креатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда — от других причин: дивертикул, па-пиллит, описторхоз и т.

Патогенез Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза — А2, лизосом-ным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии: а ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протео-лиз белков тканей. Вторичные факторы агрессии: Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин — кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гиста-мин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, на- рушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы: Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений мик-роциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса. Факторы агрессии четвертого порядка: Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полос-ти увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишеч-ной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, лег-ких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Определение начала острого панкреатита Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгети-ками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза.

При переводе больного из одного стационара в другой например, из ЦРБ в областную больницу началом заболевания следует считать время появле-ния болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.

Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на пе-риод от недель до месяцев.

I фаза — ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода: - IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной полиорганной недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует.

В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота ферментативные перитонит и парапанкреатит , который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией от-дельных органов или систем. Характеризуется реакци-ей организма на сформировавшиеся очаги некроза как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке. Клинически превалируют явления резор-бтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза — поздняя, фаза секвестрации начинается, как правило, с 3- ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в подже-лудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с х суток от начала заболевания. От конфигурации панкреонекроза локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др. Инфицированный пан-креонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Возникает в IB фазе острого панкреа-тита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание чаще к 4-ой неделе заболевания , образование псевдокисты поджелудочной железы, разви-тие гнойных осложнений.

Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секве-страции некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтра-та. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом. Гнойные осложнения панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит определяются при наличии минимум одного из следующих при-знаков: - пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютер-ной томографии; - положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции; - положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Первичная медико-санитарная помощь и скорая медицинская помощь Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов — выраженная боль в эпигаст-рии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симпто-мов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокамен-ной болезни.

Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и несте-роидных противовоспалительных препаратов.

Ранняя фаза Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания I. Джанелидзе — г. В этом случае пациент нуждается в срочном часов восстановлении пассажа желчи и панкреати-ческого сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока.

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить мининвазивными технологиями. Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.

Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения первые 24часа от начала заболевания. При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии ОРИТ.

Для исключения диагно-стических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесооб-разно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений ор-ганной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток боль-ных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение.

При ферментативном перитоните — санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения первые 12 часов от начала заболевания. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назога-строинтестинальное зондирование — для ранней энтеральной поддержки.

Коррекция гиповолемических нарушений. Целесообразно выполнение эпидуральной блокады. Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным. Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Возможно выполнение чрескожного дренирова-ния брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Задачи лапароскопической операции: а подтверждение диагноза острого панкреатита и, соответственно, ис-ключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии — мезентериального тромбоза и др. Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболе-ваниями.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Его же-лательно использовать для прогноза тяжести заболевания. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита IВ фазе заболевания I Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического ин-фильтрата Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асепти-ческой воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и ок-ружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области местный компонент и резорбтивной лихорадкой системный компонент воспаления.

Помимо клинических признаков перипанкреатический инфильтрат и лихо-радка вторая неделя ранней фазы ОП характеризуется: 1. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамиче-ском исследовании клинико-лабораторных показателей и данных по-вторных УЗИ не менее 2 исследований на второй неделе заболевания.

Лапаротомия на второй неделе ОП вы-полняется только при осложнениях хирургического профиля деструктивный хо-лецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др. Состав лечебного комплекса: 1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направ-ленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белко-вых потерь по показаниям.

Иммунотерапия желательна коррекция клеточного и гуморального им-мунитета. Критерии верификации кисты поджелудочной железы: 1. Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохра-няющейся гиперамилаземии.

Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ.

При отсутствии осложнений см. Размеры кисты необходимо мониторировать по дан-ным УЗИ 1 раз в недели. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильт-рата редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы в сроки до 4-х недель.

Этот период больные должны находиться под динамиче-ским врачебным наблюдением допустимо в амбулаторном порядке. Псевдокисты поджелудочной железы большого размера более 5см подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений см.

Операцией выбора незрелой несформировавшейся псевдокисты менее 6мес является наружное дренирование. Зрелая сформировавшаяся псевдокиста более 6мес подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Кровотечение в полость кисты. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с разви-тием перитонита. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой — начале 3-ей недели от начала заболевания.

Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и по-спешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции "перекрест фаз".

Важным моментом является своевременная диагно-стика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм пан-креатогенной инфекции.

Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как миниинвазивными, так и традиционными методами.

При неэффективности миниинвазивного дрениро-вания операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквест-рэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаро-томии с некрсеквестрэктомией являются недели заболевания.

Острый панкреатит

Консультации по болезням поджелудочной железы хронический и острый панкреатит, опухоли , функциональные и органические поражения органов ЖКТ, хирургическая гастроэнтерология. Ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, к. Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации.

Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019

Обсуждение проекта национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту оказалось длительным и тяжелым. В ноябре в г. Санкт-Петербурге по инициативе Багненко С. В результате многочисленных замечаний и предложений, путем последовательной дискуссии со всеми заинтересованными экспертами и хирургическим сообществом, был согласован окончательный текст клинических рекомендаций, который мы Вам и представляем. Скачать файл, в формате. Президент Генеральный секретарь Вице-президенты Управляющий делами Правление Руководитель IT проектов Координатор по общим вопросам Руководитель комитета по связям с медицинской промышленностью. Добавить комментарий.

.

.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Панъевропейские и Российские консенсусы по диагностике и лечению хронического панкреатита

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Лечение острого панкреатита - хирург Александр Григоренко. Здоровый интерес. Выпуск 312

Комментариев: 3

  1. sett05:

    ————————————————————-

  2. primus70:

    mihailsklokin, по щиколотку, только ступни

  3. Любовь Ю.:

    какие все злые, только и думаете что женщина гуляет, к другому уходит. А в жизни разное бывает… А если отец у ребенка погиб, умер, что же теперь женщине одной с ребенком оставаться. Жизнь продолжается. и здесь еще сложней, ребенок помнит отца и сравнивает с ним